<h1>O fator urbano</h1><p><em>ANA MARIA VIEIRA</em></p><p><strong>Condições de riscos das cidades introduzem fronteiras conceituais para a saúde e sugerem novo perfil de morbidade e mortalidade entre populações</strong></p><p>Em sua obra A miséria do povo, mãe das enfermidades, Johann Peter Frank relata como as condições mais precárias de vida, de trabalho e de nutrição podem levar os indivíduos a sofrer uma série de agravos à saúde. Para confrontar a situação, ele sugere intervenções sanitárias no ambiente urbano. Mas não apenas isso: são necessárias, advoga ele, reformas sociais e econômicas. Ainda que o argumento pareça atual, Frank não é um autor contemporâneo. Diretor de saúde pública da Lombardia Austríaca, esse professor de medicina viveu no século 18 e expressou, de modo particular, soluções para a pobreza e a qualidade de vida dos cidadãos gestadas pela ciência, então incipiente, e pelos questionamentos políticos de seu tempo.</p><p>A antigüidade dessa visão que embute conexões entre desenvolvimento social, condições de vida e saúde representa mais do que mera curiosidade histórica. Ela ilustra compassos pendulares das percepções sobre os fatores determinantes da saúde e as estratégias de prevenção de agravos no Ocidente – que ora focalizam o indivíduo, ora o ambiente, como objetos centrais da tríade doença-cuidado-saúde. Por esse motivo, a familiaridade que as noções do médico setecentista fazem emergir na atualidade não é aleatória, ainda que o peso dos fatores externos na saúde humana se apresente diverso ao longo da constituição dos agrupamentos humanos.</p><p>Ademais, em contextos e paradigmas distintos, a visão de Johann Peter Frank reporta para a contemporaneidade de problemas de saúde coletiva suscitados pelo viver em civilização: hoje, metade da população mundial encontra-se nas cidades, sem a garantia de acesso pleno aos direitos sociais – educação, serviços de saúde, emprego, saneamento e moradia. No Brasil, o percentual chega a 80%. O processo, que se reflete na vida cotidiana dos indivíduos, impõe novas perguntas a governos e especialistas, em torno dos fatores determinantes da saúde e do uso dos recursos públicos para reduzir iniqüidades e promover o bem-estar da coletividade.</p><h3>Potencial inédito</h3><p>De modo mais genérico, sabe-se que a intensiva urbanização e industrialização ocorrida em todo o mundo, nos dois últimos séculos, alterou de modo tão drástico a utilização dos recursos naturais, a ocupação do espaço e os vínculos sociais, culturais e produtivos entre os cidadãos, que cientistas e organizações de saúde não têm dúvida sobre o potencial de as novas configurações afetarem o perfil de enfermidades ou de danos à saúde. Habitar, trabalhar, respirar, conviver, locomover, consumir, divertir e exercer o poder sobre as próprias condições de vida ganharam inédito potencial nocivo – e positivo – no ambiente das metrópoles.</p><p>Convicções sobre a pressão desses fatores na saúde humana têm se afirmado com tanta freqüência, que, desde a década de 1960, um termo ganhou nova dimensão em artigos de especialistas que abordam o fenômeno: saúde urbana. “Ramo da saúde pública, ela estuda os fatores de risco das cidades, seus efeitos sobre a saúde e as relações sociais urbanas”, elucida Waleska Caiaffa, professora da Faculdade de Medicina da UFMG e coordenadora do Observatório de Saúde Urbana de Belo Horizonte (Osubh), ao lado do professor Fernando Proietti, da mesma unidade. Criado em 2001, em consórcio com a Secretaria de Saúde da capital mineira, o núcleo foi o primeiro do gênero constituído no país, e deverá liderar, a convite do Ministério da Saúde, uma rede nacional de observatórios dedicada a estudos sobre esse campo, como informam os professores.</p><p>Algumas das contribuições do grupo abrangem projetos de pesquisas teóricas e empíricas sobre saúde no espaço urbano e dissertações relacionando os diferenciais intra-urbanos e socioeconômicos na incidência de doenças como leishmaniose e dengue e de outros problemas como a violência e a gravidez precoce entre adolescentes, em Belo Horizonte. Os estudos do consórcio comportam interesse acadêmico e comunitário, pois subsidiam a adoção de estratégias na área de saúde pública pelo governo local. Além desse aspecto, a própria associação entre as instituições segue receita propugnada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que leva em conta a necessidade de promover a saúde urbana sob condutas transdisciplinares e intersetoriais, uma vez que há consenso sobre as múltiplas causas no desencadeamento de doenças.</p><h3>Determinantes de saúde</h3><p>Uma das ações em curso que traduzem essa parceria na UFMG é a pesquisa sobre os chamados determinantes sociais de saúde (DSS) entre os habitantes da capital mineira. Os DSS abrangem variáveis sociais, econômicas, culturais, étnicas, psicológicas e comportamentais. Os inquéritos promovidos pelo Observatório se beneficiam de modelo teórico elaborado por seus coordenadores, que levam em conta esses fatores. “Fatiando” em camadas mais próximas ou distantes os diversos atores, ambientes, serviços, níveis de ação, de empoderamento e de organização comunitária que impactam a saúde dos indivíduos, o modelo conceitual do Osubh propicia, como avalia Waleska Caiaffa, recortes de maior profundidade e especificidade sobre o problema. O trabalho é complexo, pois não há relação automática entre grupos de causas e efeitos quando se fala em saúde urbana. Se assim fosse, não haveria, nessa área, diferenças entre as cidades. Ainda por esse motivo, o modelo elenca a série de mediações que permitem conhecer configurações específicas da saúde da população nos diferentes locais em que se abriga.</p><p>Nessa linha, o conhecimento sobre os determinantes sociais de saúde e o modo como se entrelaçam nas classes e localidades de perfis socioeconômicos distintos em Belo Horizonte deverão ganhar novo patamar a partir de 2009, em função da investigação liderada pelo grupo da UFMG. Iniciado em agosto de 2008, o trabalho consiste em sondagem contendo questões relacionadas ao bem-estar de adultos e de adolescentes entre 11 e 17 anos, em duas regiões da cidade, caracterizadas pela heterogeneidade de sua população – Barreiro e Região Oeste. As informações pesquisadas abarcam desde características da área habitada, percepção da vizinhança, acesso e utilização de serviços de saúde até outros dados relacionados a comportamentos, hábitos e estilo de vida dos participantes como alimentação, atividade física, uso de drogas, tabagismo, família, amigos, escola, imagem corporal e doenças. O estudo também pretende extrair os aspectos positivos da vida urbana sobre a saúde. “A cidade também propicia boas oportunidades: acesso a serviço de saúde, à cultura, à educação de melhor qualidade, aos equipamentos tecnológicos e à recreação”, exemplifica Fernando Proietti. A expectativa é que o resultado das investigações oriente ações específicas para a capital mineira, a cargo de diversas áreas, além da de saúde.</p><p>Trabalhos de outros núcleos da UFMG também contribuem para a compreensão e o gerenciamento de diversos temas que afetam o campo da saúde urbana. O Centro de Referência Estadual da Saúde dos Trabalhadores é um desses espaços. Abrigado no Hospital das Clínicas, além de prestar atendimento especializado, capacita recursos humanos de todo o estado na área da saúde ocupacional – um problema complexo nas sociedades urbanas industrializadas. De acordo com sua coordenadora, a professora da Faculdade de Medicina Andréa Maria Silveira, dados sobre o perfil de atendimentos realizados pelo Centro desde sua criação como Ambulatório, há 25 anos, devem ser divulgados até dezembro. No rol de problemas, não faltam eventos produzidos pela violência urbana.</p><p>Ainda na linha de parceria com o poder público e organizações de saúde, como a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), a UFMG abriga, desde 2005, o Observatório de Recursos Humanos em Saúde. O núcleo foi responsável pelo primeiro censo de recursos humanos da atenção primária do estado de Minas Gerais. Apresentados no final de 2006, os dados produzidos pelo estudo mostram como andam a gestão e as condições de trabalho dos cerca de 56 mil profissionais que atuam nessa modalidade de atendimento mantido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Algumas das conclusões apontam, por exemplo, que remuneração não é o fator predominante na escolha da localidade em que vão atuar. Eles põem na balança condições de trabalho, qualidade de vida e oportunidades de atualização profissional oferecidas em bairros e municípios. Outra pesquisa em curso levanta dados sobre fatores de atração e permanência de médicos no estado. As informações produzidas por esses trabalhos, à semelhança do Osubh, se destinam à formulação de políticas públicas.</p><h3>Outro olhar</h3><p>Sob outra perspectiva, a formação de médicos na UFMG também os instrumentaliza para avaliar realidades urbanas que impactam a saúde humana. “Ensinamos os alunos a usar os óculos das ciências sociais na abordagem dessas questões, através de atividades teóricas e práticas”, diz o professor Délcio da Fonseca Sobrinho, da Faculdade de Medicina, um dos responsáveis pela disciplina obrigatória Ciências Sociais Aplicadas à Saúde. Parte do trabalho acadêmico envolve, hoje, a realização de pesquisas em parceria com a Regional Leste da Prefeitura da capital, sobre a qualidade dos serviços de saúde oferecidos à população.</p><p>Essa modalidade de informação, que joga luz na opinião dos indivíduos sobre o atendimento de suas necessidades, é, segundo avaliação do professor, ainda incipiente entre os gestores. Nacionalmente, o estudo mais recente sobre o SUS foi produzido em 2002 pelo Instituto Vox Populi, a pedido do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass). À época, de acordo com dados da sondagem, 90% da população brasileira era usuária do SUS. O relatório final, elaborado por Délcio da Fonseca, surpreende em alguns aspectos. Usuários do Sistema têm avaliação mais positiva do que os não-usuários. O grande problema apontado refere-se à demora em obter acesso aos serviços, reflexo daquilo que Délcio da Fonseca Sobrinho denomina como precariedade na democratização do acesso. Mas, vencidas as filas, a grande maioria encontra satisfação na qualidade de atendimento. Para procedimentos complexos, como câncer e cirurgia cardíaca, mais de 80% avaliaram o tratamento recebido como bom ou excelente. “Há serviços especializados do SUS com padrão de qualidade internacional”, explica o professor.</p><h3>Vivendo perigosamente</h3><p>O novo perfil de morbidade e de mortalidade associado à vida urbana, no entanto, já se reflete em estatísticas sobre desenvolvimento humano em todo o mundo. A morte na civilização decorre sobretudo de doenças impulsionadas pelo sedentarismo e pela obesidade como as cardiovasculares, das denominadas doenças crônico-degenerativas, de neoplasias e de causas externas – conjunto de fatores não-naturais, como homicídios, acidentes e suicídios. Os números relativos ao Brasil seguem tendências mundiais, especialmente as de ocorrência em sociedades fortemente urbanizadas.<br />Estudo publicado em 2007 pelo Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (Ipea), ligado ao governo federal, aborda a dimensão financeira dessa realidade, ao calcular, sob metodologia própria, o custo da violência para o sistema público de saúde no Brasil. No ano de 2004, registram os autores, os recursos destinados ao tratamento de vítimas de causas externas diversas, de agressões e de acidentes de transporte “corresponderam a R$ 2,2 bilhões, R$ 119 milhões e R$ 453 milhões, respectivamente”. Os valores chegam a atingir 1% dos gastos do orçamento público em saúde nas três esferas de governo – que em 2003 totalizou cerca de R$ 53 bilhões.</p><p>Um segundo estudo do Ipea, também divulgado no ano passado, explora o tema do custo das mortes por causas externas, sob outra vertente. O levantamento quantifica o valor que as vítimas produziriam para a economia nacional durante os anos que deixaram de viver. De acordo com o artigo, a morte de 120 mil brasileiros, em 2001, devido à violência, representou custo de R$ 20,1 bilhões. Desse total, R$ 9,1 bilhões decorreram dos homicídios, R$ 5,4 bilhões dos acidentes de transporte e R$ 1,3 bilhão de suicídios. </p><p>Quantos anos de vida esses brasileiros perderam?, indagaram ainda os autores da pesquisa, para realizar os cálculos financeiros. A dimensão dos números é novamente tão expressiva, que o problema “reconquista” seu estatuto humano: 4,96 milhões de anos deixaram de ser vividos – sendo 2,15 milhões relativos aos homicídios e 1,24 milhão aos acidentes com transportes. Ainda segundo o estudo, coube aos jovens entre 15 e 29 anos a maior penalização nesse processo: 50,9% das mortes por causas violentas ocorreram nessa faixa etária. Entretanto, dos três fatores, o suicídio é o que mais evolui percentualmente desde 1990: 59,2%. O crescimento, como qualificam os autores, desta “invisível questão no Brasil” torna-a um problema sério de saúde pública, mas “para a qual não há política clara”, escrevem.</p><p>No ranking dos três fatores que mais crescem percentualmente desde os anos 90, o homicídio ocupa a segunda posição (55,2%), seguido pelos acidentes com transportes (17%). Ainda sobre os acidentes, um aspecto é visível nas estatísticas: até o final dos anos 80 eram causa preponderante das mortes violentas no Brasil. Na década seguinte, o fenômeno do crescimento dos homicídios recrudesce e eles deixam de ocupar a primeira posição. Apenas a partir de 1997, o número de mortes por acidentes com transportes começa a se reduzir. Para os autores, uma explicação possível decorreria da intervenção estatal, promovendo campanhas e normatizando o setor, com a edição do Código Brasileiro de Trânsito.</p><h3>Desperdício</h3><p>Para além do custo econômico acarretado pela violência, especialistas chamam a atenção para outras perdas sociais em que a qualidade de vida se fragiliza, a comunidade desperdiça recursos aumentando gastos para defender-se de agressões e, de modo geral, a cidade vê reduzido seu capital social – as relações de solidariedade e de confiança se restringem tanto em decorrência do medo e da insegurança, que os habitantes não usufruem adequadamente do espaço e dos equipamentos urbanos.<br />Uma realidade epidemiológica em tudo distinta dos primórdios da civilização, em que o sedentarismo e a interferência no ambiente natural protagonizados pelos seres humanos – como no caso da agricultura e da domesticação de animais – estabeleceram parâmetros próprios de adoecimento social.</p><h2>Muito além do sanitarismo</h2><p>Como observa a historiadora e professora da UFMG Anny Jackeline Silveira, em livro sobre a ocorrência de gripe espanhola em Belo Horizonte, essa nova forma de viver em grupo experimentada pela humanidade produziu tanto acúmulo de dejetos, que “criou condições para a reprodução e sobrevivência de diversos parasitos, contaminando o ambiente e impondo a exposição e convivência mais freqüente dos homens com afecções diversas”. Historicamente, lembra a pesquisadora, ainda nas antigas civilizações, os homens deram respostas a esses problemas construindo aquedutos, esgotos, banheiros e pavimentando ruas.</p><p>Mas a situação mais freqüente nas cidades até o século 19, relata a historiadora, citando o estudioso George Rosen, eram “as aglomerações, com toda sorte de imundícies, determinando a coexistência quase constante de epidemias as mais diversas: difteria, malária, varíola, sarampo, influenza e, em especial, a peste”. A mesma paisagem urbana abrigava a cólera, e os problemas acabaram se agravando com o adensamento populacional e sua “periferização” verificados nas cidades desde o período pré-industrial. Crescia então a pobreza e a incidência de doenças devido à insalubridade das áreas habitadas pelos grupos mais destituídos. Compreende-se, então, por que visões como as de Johann Peter Frank, já mencionadas, foram precursoras de uma linha de ação levada a cabo pelos denominados sanitaristas do século 19.</p><p>Defendendo conjunto de reformas nas cidades que favorecessem o disciplinamento da vida social e econômica, além do uso do espaço público, os mentores dessa vertente não se descuidaram de uma agenda de intervenções que incluía oferta de água tratada, escoamento de refugos, alargamento de ruas e do espaço entre habitações que favorecessem a circulação do ar e a incidência da luz solar. Na Europa as reformas urbanas eram conseqüência do desenvolvimento industrial, mas no Brasil as ações tinham o objetivo de atrair mão-de-obra européia, que ajudaria a catapultar a entrada do país no rol das nações desenvolvidas.</p><p>Ainda que as motivações históricas fossem distintas, o consenso em torno do ideal da cidade salubre e civilizada era realidade entre diversas nações. A criação de Belo Horizonte, as reformas processadas em Santos e no Rio de Janeiro, já no início do século 20, demarcam a experiência nacional em torno desse conceito de saúde pública e urbana, malgrado o fato de não terem sido estendidas a todos os segmentos sociais. </p><p>Como observa o presidente da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e coordenador da Comissão Nacional dos DSS, Paulo Marchiori Buss, esse paradigma logo sofre deslocamento, favorecido pelas descobertas da bacteriologia que vão privilegiar a abordagem das enfermidades sob o foco da medicina curativa. “(...) o conflito entre saúde pública e medicina e entre os enfoques biológico e social do processo saúde-doença estiveram no centro do debate sobre a configuração desse novo campo de conhecimento, de prática e de educação”, sintetiza o especialista, em artigo sobre a saúde e seus determinantes sociais. Ao final, acrescenta Buss, o tema saúde “distancia-se das questões políticas e dos esforços por reformas sociais e sanitárias de caráter mais amplo”.</p><p> É nesse contexto que se fortalecem o ensino e a prática médica no Ocidente. Mas, ao longo do século 20, a tensão permanece e o acirramento das iniqüidades em saúde, o crescente custo da assistência médica e as menores repercussões dessa modalidade de investimento sobre o bem-estar coletivo vão fornecer as bases para novas avaliações sobre a convivência das duas correntes em orientações forjadas por organismos mundiais e em diversos fóruns especializados.</p><p>Referência nesse processo é o Relatório Lalonde, produzido, em 1974, pelo governo canadense, que propõe alguns eixos dos DSS, em torno de um conceito de saúde que integra os seguintes componentes: biologia humana, ambiente, estilo de vida e organização da assistência à saúde. Posteriormente, diversos movimentos da sociedade civil e ações do poder público ao redor do mundo vão tomar esses fundamentos para orientar suas políticas de promoção da saúde.</p><h3>Receita</h3><p>O arcabouço da nova linha de pensamento vai além da visão sanitarista. Sinteticamente sua proposta de intervenção poderia ser modelada pela seguinte “fórmula”: reúna os valores saúde, qualidade de vida, democracia, solidariedade, cidadania, participação, parceria, eqüidade e desenvolvimento. Combine-os com políticas de Estado e ações de comunidades e indivíduos. Reoriente as estratégias do sistema de saúde conectando-as às de outros setores públicos. Está pronta uma receita de responsabilização múltipla pelos problemas e pelas soluções na área de saúde, conforme expressão de Paulo Marchiori Buss.</p><p>Pode-se dizer ainda que outro fator mobilizador no movimento do pêndulo a favor do conceito de promoção da saúde decorreu de alterações no perfil epidemiológico mundial. Nos anos 70, as nações em desenvolvimento começaram a passar por uma transição demográfica ocasionada pela aceleração dos processos migratórios campo-cidade, da expansão do tecido urbano – que extravasou para todo o espaço social as dinâmicas próprias da cidade –, além do declínio das taxas de mortalidade geral e do aumento da expectativa de vida.</p><p>O fenômeno repercutiu imediatamente no quadro de adoecimento e óbito das populações, exatamente como havia ocorrido nos países de economia desenvolvida, em que doenças infecciosas foram suplantadas pelos já mencionados danos à saúde próprios da “civilização” – doenças cardiovasculares, neoplasias, causas externas e doenças crônico-degenerativas. Apesar da ocorrência desse processo, denominado transição epidemiológica, o ambiente de mudanças climáticas, a ocupação desordenada do espaço e a deterioração das condições sanitárias nas metrópoles mantiveram abertas as portas para as antigas epidemias, como demonstra o acirramento da dengue no país. “É a penalização epidemiológica”, reflete Fernando Proietti. </p>