<h1>Ele cresceu. Falta aparecer.</h1><p><em>RICARDO BANDEIRA</em></p><p><strong>Apesar de alcançar metade da população brasileira, Programa Saúde da Família ainda é desconhecido da classe média</strong></p><p>A adoção do Programa Saúde da Família (PSF) foi uma estratégia bem-sucedida e revolucionou o Sistema Único de Saúde (SUS), mas, para que ele seja mais efetivo, precisa vencer dois desafios: a falta de conhecimento do programa pela classe média e a baixa capacitação dos profissionais. Este é o balanço que o especialista em atenção básica Raphael Aguiar faz dos 15 anos de implantação do PSF no Brasil. Aguiar é médico, mestre em Saúde Pública pela UFMG e coordenador de Monitoramento e Avaliação do Curso de Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família (CEABSF), promovido pelo Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (Nescon) da Faculdade de Medicina. Na opinião dele, o enfrentamento desses dois problemas fará com que o PSF produza resultados melhores do que os alcançados até agora.</p><p>Aguiar afirma que o programa tem grande potencial para reduzir custos e aumentar a efetividade do sistema de saúde. “O PSF é muito importante para o SUS da forma como está constituído hoje. A saúde é o único setor econômico no qual os gastos são maiores, mesmo com o aumento da qualidade”, diz o médico. Embora ainda faltem estudos mais aprofundados sobre esse aspecto, o PSF diminui o impacto financeiro sobre o SUS, na medida em que o acompanhamento da população ajuda a prevenir doenças complexas e, conseqüentemente, faz cair o número de internações e cirurgias.</p><p>Dados do Ministério da Saúde apontam que pelo menos 85% dos problemas de saúde da população brasileira podem ser resolvidos no âmbito da atenção básica. No passado, grandes causas de morte, como as infecções, necessitavam de tratamento intensivo, sobretudo em hospitais. Hoje, os problemas de saúde mais graves exigem cuidados ao longo da vida da população e podem ser evitados por meio de prevenção. É o caso das doenças cardiovasculares e dos diversos tipos de câncer. Junto com as causas externas (violência e acidentes), são as principais causas de morte na atualidade.</p><p>O PSF baseia-se numa mudança de paradigma. O modelo convencional de saúde no país, ainda muito praticado, prioriza o tratamento de doenças e valoriza o trabalho do médico no hospital, principalmente o especialista. O PSF, ao contrário, é centrado na promoção da saúde e prevenção de doenças por meio da atenção básica, além de resgatar a figura do médico capaz de lidar com o paciente como um todo.</p><p>Assim como o SUS, o PSF tem caráter universalizante. A meta do governo federal é estender o programa a toda a população brasileira, embora sua implantação se dê primeiramente nas áreas mais carentes de serviços de saúde. Cerca de 50% dos brasileiros (em torno de 94 milhões de pessoas) têm acesso ao PSF, segundo o Ministério da Saúde. O objetivo é chegar a 140 milhões de pessoas em 2010.</p><h3>Porta dos fundos</h3><p>Mesmo diante de números tão expressivos, o conhecimento sobre o PSF ainda é pequeno no país. Aguiar considera que este é um dos principais problemas do programa em seus 15 anos de existência. “O PSF fez uma revolução no SUS, mas ele é desconhecido. Só quem tem contato com o programa sabe o que ele é. Muita gente tende a achar que é um programa como o Bolsa Família ou que PSF é o médico na casa do paciente”, diz Aguiar. Embora exista a possibilidade de visitas domiciliares em casos específicos, os médicos e enfermeiros atuam muito mais nas unidades do programa, instaladas em locais próprios ou em postos de saúde. Segundo Aguiar, até mesmo algumas campanhas publicitárias do Ministério da Saúde ajudaram a criar a confusão entre o PSF e a antiga atividade do médico de família, que visitava os pacientes em casa.</p><p>Na avaliação de Aguiar, como o PSF é pouco conhecido, sobretudo na classe média, a pressão pela melhora do serviço é pequena. “O bom funcionamento do SUS e de outras políticas públicas depende da opinião pública, que é feita principalmente pela classe média. Mas ela só usa o SUS pela porta dos fundos”, diz o médico. Ele lembra que alguns serviços do Sistema Único de Saúde são desfrutados por pessoas de todas as classes sociais, embora boa parte delas sequer perceba isso. São os casos da vigilância sanitária, do controle de zoonoses e das vacinações em massa. A falta de conhecimento gera um círculo vicioso, segundo Aguiar. “A classe média não usa o SUS porque ele é ruim, mas o SUS é ruim porque a classe média não usa e não pressiona para melhorá-lo”, afirma ele.</p><p>Decorre disso o mau direcionamento dos investimentos. Os orçamentos do Ministério da Saúde e das secretarias estaduais e municipais são em sua maior parte destinados ao custeio do setor. Sobra pouco dinheiro para investir, o que acaba ocorrendo principalmente por meio de emendas parlamentares, elaboradas com base numa visão mais política do que técnica. Assim, é comum ver um deputado ou vereador inaugurar um equipamento caro num hospital, numa cidade em que falta dinheiro para a atenção básica. “Minas Gerais tem mais tomógrafos do que a França inteira”, diz Aguiar, dando um exemplo dessa distorção.</p><p>Em 2007, o Ministério da Saúde investiu mais de R$ 4 bilhões no PSF.</p><h3>Complexidade cognitiva  </h3><p>Outro gargalo da implantação do PSF diz respeito à capacitação dos profissionais que atuam no programa. De acordo com Aguiar, a situação é melhor do que nos primeiros anos, mas a mudança tem sido lenta. “Este é um problema sério. As pessoas acham que fazer saúde da família é fácil, por causa da baixa complexidade tecnológica. Mas é altamente complexo do ponto de vista cognitivo. O ensino de medicina é muito voltado para a atuação hospitalar. No hospital, o estudante vê casos raros, mas às vezes não está preparado para o que há de mais básico na medicina”, diz ele. <br />Um questionário aplicado entre os alunos do curso de especialização em saúde da família do Nescon revela que os profissionais do PSF, mais do que conhecimentos teóricos, buscam procedimentos que os auxiliem na solução de problemas do dia-a-dia. Por isso, uma das vantagens do curso, segundo Aguiar, é permitir o intercâmbio. “Muitas vezes, a melhor resposta a um problema não vem do professor, mas do colega ao lado”, afirma.</p><p>A alta rotatividade também dificulta a capacitação e prejudica a qualidade do atendimento. Aguiar conta que o PSF ainda é visto com preconceito por parte dos médicos. Some-se a isso as disputas entre os municípios. Como o PSF não atrai muitos médicos, sobretudo no interior, as prefeituras “roubam” das cidades vizinhas os profissionais que se destacam, por meio da oferta de melhores salários. Uma possível solução, na opinião de Aguiar, seria algum nível de centralização, pelo poder público estadual, na hora de contratar e distribuir os médicos entre as localidades. Ele próprio reconhece que essa é uma proposta polêmica, já que, à primeira vista, contraria a municipalização da saúde, uma das principais características do SUS. Mas Aguiar insiste que é necessário um trabalho mais coordenado.</p><p>Apesar da disputa entre as prefeituras, a média de rendimentos de um médico do PSF é inferior à do conjunto da categoria. Em 2006, foi de cerca de R$ 5,5 mil mensais, frente à média de R$ 12 mil por mês, de acordo com levantamento do Nescon. </p><p>Sobre a resistência dos médicos em atuar no interior, Aguiar diz que o profissional de medicina é tradicionalmente cosmopolita e gosta de ficar perto dos grandes centros, o que garante a ele melhor formação e maior atualização. Mas a falta de uma carreira mais vantajosa no serviço público também contribui para afastar os médicos das pequenas cidades.</p><p><strong>ENTREVISTA - Claunara Mendonça</strong></p><h2>O desafio de capacitar</h2><p>A diretora do Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde, Claunara Mendonça, faz, na entrevista a seguir, um balanço positivo da implantação do Programa Saúde da Família no Brasil. Entre outros dados, aponta a queda de mais de 50% nos indicadores de mortalidade infantil. Claunara Mendonça reconhece, no entanto, que a capacitação é um dos principais desafios. Segundo ela, 96% dos profissionais de nível superior envolvidos com o PSF não têm especialização na área. O ministério prevê ações de formação em larga escala e valorização da carreira.</p><p><strong>Que avaliação o Ministério da Saúde faz dos 15 anos do Programa Saúde da Família e de seu impacto sobre o SUS?</strong></p><p>Desde que foi implantado, o PSF foi responsável pela melhoria da qualidade de vida de milhões de pessoas em todo o Brasil. Contribuiu decisivamente para a mudança de nosso modelo de atenção à saúde, tornando-o mais eficiente, equânime e próximo da realidade de cada usuário e de cada comunidade.</p><p>Em 1998, menos de 10% da população brasileira residente em municípios com menos de 20 mil habitantes era atendida por equipes de saúde da família. Em 2002, essa proporção alcançava quase 60%. Em 2006, chegava a 76%.</p><p>Os municípios de grande porte também apresentaram um aumento significativo na cobertura, que passou de 10%, em 1999, para 34%, em 2006. O aumento também é observado nos municípios de médio porte. Naqueles com renda familiar média inferior a um salário mínimo, essa expansão foi tão ou mais ampla: no início de 1998, contavam com 10% de sua população coberta por equipes de saúde da família. Em 2006, essa cobertura ultrapassava 70%.</p><p><strong>O que essa estratégia representa para a saúde da população? </strong></p><p>As equipes de saúde da família desenvolvem ações que abrangem promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, voltados aos problemas de saúde de maior freqüência e relevância nos distintos ciclos de vida: criança, adolescente, adulto e idoso. </p><p>No caso das crianças, as equipes acompanham o crescimento e desenvolvimento, o calendário vacinal, as doenças mais prevalentes e a alimentação e nutrição, entre outras condições. Esse trabalho resultou na diminuição do número de internações por infecções respiratórias e diarréias na infância.<br />Quanto aos adolescentes e adultos, as equipes acompanham a situação vacinal, a alimentação e nutrição, a saúde sexual e reprodutiva, além de controlar a hipertensão e o diabetes. Também desenvolvem ações de promoção da saúde e prevenção de agravos.</p><p>Em 15 anos de programa, os indicadores de saúde tiveram melhora expressiva. A mortalidade infantil registrou diminuição superior a 50%. Aumentou o percentual de mulheres que fazem o pré-natal nos três primeiros meses – de 62,4%, em 2000, para 77,1%, em 2006. Foi implantado um sistema de vigilância nutricional. E os idosos passaram a receber a visita de um agente comunitário uma vez por mês.</p><p><strong>Quais os desafios para melhorar a saúde da família no Brasil? </strong></p><p>Um deles é ampliar a cobertura do programa, para que possamos alcançar, até 2010, 140 milhões de pessoas. Também precisamos chegar aos grandes centros metropolitanos e aprimorar a qualidade do atendimento.</p><p>Para buscar maior qualidade e efetividade dos serviços, serão implantadas redes de atenção com unidades distribuídas em territórios definidos. São os chamados Territórios Integrados de Atenção à Saúde (Teias), constituídos a partir dos seguintes pressupostos: população e área geográfica definidas; atenção à saúde coordenada pela atenção básica; e integração com os demais pontos de atenção estruturados, para dar conta dos agravos mais importantes presentes na população de cada área. </p><p>Os Territórios vão integrar ações de promoção, prevenção, assistência, reabilitação e vigilância, em uma perspectiva ampla de atenção à saúde, e serão indutores de ações intersetoriais com as demais políticas sociais. Outro grande desafio a considerar diz respeito ao papel da saúde da família na organização dos sistemas municipais de saúde. O SUS é formado por uma rede de quase 50 mil unidades, muitas das quais ainda não funcionam exclusivamente na lógica da saúde da família. </p><p><strong>E com relação à qualificação dos profissionais? </strong></p><p>O Ministério da Saúde oferecerá cursos a distância para especialização dos profissionais nas áreas de saúde da família, capacitação gerencial e cuidado com o idoso. A meta da Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde (Unasus) é qualificar, até 2011, 52 mil trabalhadores e oferecer capacitação gerencial para outros 100 mil. Hoje, dos 71 mil profissionais de nível superior envolvidos na saúde da família, 96% não têm especialização na área. A proposta é formar profissionais em larga escala, num programa de dimensão nacional que incentive a carreira dentro do PSF. Outra missão a ser cumprida é o fortalecimento da capacitação dos gestores.  </p><h2>Centrado na promoção da saúde</h2><p>O Programa Saúde da Família foi implantado no SUS como estratégia para mudar o modelo de atenção básica no Brasil, centrado na doença. O PSF, ao contrário, atua na prevenção de males e na promoção da saúde. Ele se baseia na idéia de que a pessoa com acesso a uma eficiente estrutura de atenção básica tem menos possibilidade de desenvolver uma doença grave e de recorrer a procedimentos complexos e caros, como internações e cirurgias. </p><p>Definida como um conjunto de ações que tem o objetivo de promover a saúde, prevenir doenças e acidentes e curar doenças prevalentes, a atenção básica representa o primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde. O paciente expõe suas queixas e o médico identifica o problema e sua complexidade. A partir daí, define a necessidade ou não de encaminhá-lo para outros níveis de tratamento. </p><p>As equipes do PSF têm caráter multiprofissional. Elas contam com pelo menos um médico, um enfermeiro e um auxiliar de enfermagem, que atuam em conjunto com seis agentes comunitários. Em alguns casos, a unidade do PSF mantém equipe de saúde bucal, formada por dentista, auxiliar de consultório dentário e técnico em higiene dental.</p><p>Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4,5 mil pessoas de uma determinada área, que se tornam co-responsáveis pelos cuidados com a saúde. Por causa da delimitação geográfica, os profissionais do PSF têm melhores condições de intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está exposta. Eles também estabelecem vínculos com a população, o que resulta em maior compromisso.</p><h2>UFMG é pioneira em formação</h2><p>A UFMG é uma das instituições pioneiras na capacitação de profissionais de saúde no Brasil. Uma das principais iniciativas da Universidade tem relação direta com o PSF. O Curso de Especialização em Atenção Básica em Saúde da Família (CEABSF), oferecido pelo Nescon por meio do Programa Ágora, é dirigido a médicos, dentistas e enfermeiros que atuam nos municípios. Trata-se de uma pós-graduação lato sensu, na modalidade a distância, com tutoria local em cidades-pólo, além de suporte técnico e científico do Nescon em Belo Horizonte. Os pólos funcionam em Araçuaí, Campos Gerais, Conselheiro Lafaiete, Corinto, Formiga, Governador Valadares, Teófilo Otoni e Uberaba.</p><p>Segundo o coordenador em exercício do Nescon e um dos integrantes da coordenação do Programa Ágora, Edison José Corrêa, o curso é uma experiência inovadora de formação em escala. “A justificativa é o tamanho do problema social. Só em Minas, são oito mil profissionais de saúde da família que fizeram apenas a graduação”, diz ele. Corrêa destaca, ainda, que o Nescon desenvolveu uma metodologia de formação em serviço, baseada na educação a distância, para evitar que o profissional precise deixar o trabalho a fim de se aperfeiçoar. </p><p>Este ano, o curso abriu 800 vagas em duas turmas (a primeira com entrada em fevereiro e a segunda, em agosto). Das 400 vagas do segundo semestre, 100 foram oferecidas para profissionais do SUS em Belo Horizonte, numa nova parceria com a Secretaria Municipal de Saúde.</p><p>O curso é financiado pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) e pelos ministérios da Saúde e da Educação. Também participam as faculdades de Educação, Medicina, Odontologia e a Escola de Enfermagem, a Cátedra Unesco de Educação a Distância e o Centro de Apoio à Educação a Distância (Caed) da UFMG, que integra o Sistema Universidade Aberta do Brasil.</p><p>O Nescon oferece, ainda, aperfeiçoamento para os tutores do curso. O núcleo, que atua há 25 anos na capacitação de profissionais de saúde, ajudou a consolidar a tradição da UFMG na área. A Universidade foi uma das primeiras instituições no país a implantar o Internato Rural, ainda na década de 70. Mais recentemente, um dos projetos da UFMG desenvolvidos pelo Nescon foi o BH Vida Integral, embrião do curso de especialização em saúde da família.</p><h2>Consultório virtual</h2><p>Uma situação comum nos centros de saúde é o clínico examinar um paciente e necessitar da opinião de um médico especialista, para confirmar ou não seu diagnóstico. Há alguns anos, em Belo Horizonte, isso implicava, necessariamente, o encaminhamento do paciente para uma consulta especializada. Agora, no entanto, isso pode ser feito de maneira mais rápida, barata e, em muitos casos, na hora do atendimento. O responsável pela mudança é o programa BH Telessaúde, implantado em 2003, num projeto conjunto da Faculdade de Medicina da UFMG e da Prefeitura de Belo Horizonte. Por meio dele, os centros de saúde da capital dispõem de software de comunicação que liga os médicos da rede municipal a especialistas da faculdade e do Hospital das Clínicas (HC). A segunda opinião vem por meio de teleconsultoria on-line, ao vivo, ou por um sistema seguro de mensagens criado pelo Laboratório de Computação Científica (LCC) da UFMG. </p><p>Em 2005, um sistema semelhante foi criado pelo governo do estado, em parceria com universidades mineiras, entre elas a UFMG, mas dirigido aos casos de cardiologia. O programa, batizado Minas Telecárdio, possibilita a realização de eletrocardiogramas digitais em unidades de saúde de 82 municípios. Os resultados dos exames são verificados por especialistas de plantão em hospitais (entre eles, 15 médicos do Hospital das Clínicas). O governo do estado já anunciou a implantação do Minas Telecárdio em outros 97 municípios.</p><p>O sucesso dessas iniciativas inspirou o Ministério da Saúde a criar, no ano passado, o Programa Nacional de Telessaúde, coordenado em Minas Gerais pelo professor Cláudio Souza, da UFMG. Segundo ele, que também é coordenador do Centro de Tecnologia Educacional e do Núcleo Telessaúde da Faculdade de Medicina, Minas foi o estado que mais avançou na implantação do programa, graças ao know-how desenvolvido pela UFMG. A iniciativa existe em outros oito estados brasileiros. </p><p>Em Minas, 100 municípios já contam com a tecnologia que permite ao médico da atenção básica consultar um especialista on-line. Em 50 cidades, a coordenação é da Faculdade de Medicina. Nas outras 50, do Hospital das Clínicas. Segundo Souza, o programa ajuda a descentralizar os cuidados médicos, evita deslocamentos desnecessários de pacientes e reduz a sobrecarga do sistema de saúde das grandes cidades, para onde convergem pacientes de municípios menores. </p><p>Um estudo realizado este ano pelo Hospital das Clínicas, por encomenda do Ministério da Saúde, apontou que a utilização da telessaúde reduz em 70% os encaminhamentos de pacientes, nos locais onde ela está disponível. “De cada 100 pacientes atendidos, 70 ficam no município e apenas 30 precisam ir para cidades maiores”, afirma a coordenadora do Centro de Telessaúde do HC, Beatriz Alkmim. Segundo ela, o hospital realiza de 10 a 11 mil atendimentos por mês por meio da telessaúde.</p><h3>Polêmica</h3><p>Entretanto, como toda novidade tecnológica, as iniciativas de telessaúde têm um lado polêmico. O uso de softwares de comunicação aumenta os riscos de quebra do sigilo na relação médico-paciente. Esse aspecto levou o Conselho Federal de Medicina (CFM) a desenvolver normas para validar prontuários médicos eletrônicos, em parceria com a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS). Além disso, a segunda opinião é dada a distância pelo especialista, o que levanta a questão da maior possibilidade de erros. Nesse caso, a responsabilidade principal recai sobre o médico do centro de saúde, que atende o paciente pessoalmente. Cabe ao especialista a responsabilidade solidária.</p><p>Cláudio Souza considera que, apesar dessas questões, a telessaúde representa um avanço na atenção básica. “É preferível ter um contato assim a não ter contato algum. Em regiões remotas a telessaúde pode salvar vidas”, afirma. Souza acrescenta que os custos de implantação da tecnologia são altos, mas sua utilização em escala compensa o investimento. A pesquisa realizada pelo Hospital das Clínicas confirma a opinião do professor. “O estudo mostrou que, no caso do HC, um atendimento virtual é oito vezes mais barato do que encaminhar o paciente para uma consulta especializada”, afirma Beatriz Alkmim.</p><p>Além da aplicação assistencial, a telessaúde é usada como instrumento de capacitação de profissionais. Um exemplo são as aulas ministradas simultaneamente por professores da Faculdade de Medicina para diversos centros de saúde.</p><p>De acordo com Souza, a UFMG trabalha agora, por orientação do reitor Ronaldo Pena, na integração das iniciativas de telessaúde distribuídas por unidades como as faculdades de Medicina, Odontologia e Farmácia, o Hospital das Clínicas e a Escola de Enfermagem. Na Universidade, funciona, ainda, a Liga de Telessaúde (Litel), formada por estudantes. Cursos de graduação e pós-graduação da área de saúde também já oferecem disciplinas voltadas para o uso dessas novas tecnologias.</p>